Сифилис - хроническое инфекционное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, характеризующееся периодичностью течения и передающееся преимущественно половым путем.

Возбудитель болезни Treponema pallidum.

Микробиологические особенности

Не окрашивается обычными лабораторными красителями - отсюда название "бледная трепонема"

Может существовать в 4 формах - спиралевидная, зернистая, цистовая и L-форма, что вызывает различные клинические варианты течения болезни

Распространяется по организму по кровеносным сосудам и лимфатическим путям

Склонность к эндоцитобиозу - в процессе фагоцитоза бледные трепонемы заключаются в полимембранную фагосому и длительно там сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков

Инкубационный период - в среднем 3 недели (21 день) ,под воздействием антибиотиков,принятых в инкубационном периоде он может удлинятся до 3-6 месяцев

Пути передачи и условия заражения

Половой - основной путь инфицирования ,важным условиями заражения сифилисом являются наличие в материале от больного достаточного количества вирулентных трепонем, нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек

Внеполовой путь инфицирования возможен при поцелуях, укусах, кормлении грудью, а также при профессональных прямых контактах медицинского персонала .

Гемотрансфузионный сифилис - при переливании крови больного сифилисом

Косвенное инфицирование обусловленно способностью трепонем сохранять жизнеспособность и вирулентность вне человеческого организма до высыхания различных биологических субстратах (гной, слизь, грудное молоко).

Трансплацентарное инфицирование происходит через сосуды пораженной плаценты в период беременности и ведет к внутриутробному заражению сифилисом плода.

Современные особенности сифилиса

• более мягкое течение сифилиса без тяжелых последствий
• увеличилось число больных с экстрагенитальными шанкрами - на слизистых оболочках рта,глотки,в области анального отверстия
• отсутствие регионального склераденита у 7-12% больных
• стали отмечаться высыпание при вторичном сифилисе в области лица
• участились случаи сочетания ладонно-подошвенных сифилидов с алопецией и лейкодермой
• отмечается рост скрытых форм сифилиса
• проявления третичного периода сифилиса в настоящее время регистрируются редко и характеризуются скудностью клинической симптоматики

Классификация и основные проявления сифилиса

Первичный сифилис половых органов

Первичный сифилис проявляется шанкром, чаще генитальным, с сопутствующим лимфаденитом.Могут встречаться экстрагенитальные и атипичные первичные поражения.Начинается через 3-4 недели после заражения и продолжается 5-6 недель

 Основные признаки сифилитического шанкра

• эрозия (85%) или язва (15%) на месте внедрения бледной трепонемы
• правильные округлые или овальные очертания с четкими плотными,валикообразно приподнятыми инфильтрированными краями
• скудное серозное отделяемое и мясо-красного цвета дно
• при пальпации(прощупывании) в основании определяется уплотнение плотноэластической консистенции (отсюда название - твердый шанкр)

Основные признаки сифилитического лимфаденита

• увеличение близлежащих к шанкру лимфоузлов
• появляется спустя 5-14 дней после появления шанкра
• лимфоузлы плотные,безболезненные,подвижные,не спаянные между собой

Атипичные проявления твердого шанкра

• Индуративный отек - безболезненный плотный отек в области половых органов,не оставляющий при надавливании углублений
• Шанкр-панариций - возникновение шанкра на пальцах руки вследствии микротравмы и контакта с больным - часто возникает у медицинского персонала,отличается от обычного шанкра резкой болезненностью
• Шанкр-амигдалит - односторонее значительной плотности увеличение миндалины без дефекта ее поверхности,возможно потеря голоса и болезненность при глотании

Осложнения твердого шанкра

• Эрозивный баланопостит - покраснение,отечность наличие эрозий с гнойным отделяемым в области головки полового члена и крайней плоти
• Фимоз - отек и увеличение крайней плоти вследствии чего невозможно открыть головку полового члена
• Парафимоз- ущемление головки полового члена суженым препуциальным кольцом
• Гангренозный твердый шанкр - некроз(омертвление тканей) в пределах твердого шанкра
• Фагеденизм - некроз твердого шанкра и окружающей здоровой кожи

Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.

Вторичный период сифилиса характеризуется разнообразными клиническими проявлениями в виде локализованных или диффузных поражений кожи и слизистых оболочек (розеолы, папулы, пустулы), генерализованной лимфоаденопатии и поражений внутренних органов. Начинается через 3-4 месяца после заражения и может продолжаться в течении нескольких лет, чередуясь с о скрытым ранним сифилисом - в течении нескольких месяцев наблюдаются высыпания, которые самопроизвольно исчезают и спустя некоторое время появляются вновь.

Основные проявления вторичного сифилиса

• Сифилитическая розеола - пятнистый сифилид неостровоспалительного характера, сначала розовой, а затем бледно-розовой окраски, с нерезкими очертаниями, округлой или овальной формы, размером 1-1,5 см в диаметре, с гладкой поверхностью. Розеолы не сливаются, не возвышаются над окружающей кожей, не склонны к периферическому росту.
• Папулезный сифилид - узелки (папулы) округлой формы, плотноэластической консистенции, полушаровидной формы, величиной от чечевицы до горошины.Поверхность папул в первые дни гладкая, блестящая, затем шелушащаяся с характерной шелушащейся каймой по периферии в виде "воротничка" Биетта.
• Ладонно-подошвенный папулезный сифилид - утолщенные узелки в виде "мозолей"  резко отграничены  от окружающей кожи. Поверхность папул ладонно-подошвенного сифилида гладкая, эритематозно-бурого или лилово-красного оттенка. В процессе роста папулезные элементы в центре растрескиваются с образованием по окружности шелушащегося бордюра.
• Широкие кондиломы - (вегетирующие папулы) формируются из мокнущих папул, склонных к гипертрофии и слиянию, часто с глубоким инфильтратом, покрыты беловатым налетом разбухшего рогового слоя с серозным отделяемым. Широкие кондиломы нередко бывают единственным проявлением вторичного периода сифилиса.
• Сифилитическая лейкодерма - проявляется образованием светлых овальных или округлых очагов на фоне общего желтовато-буроватого потемнения кожи. Чаще сифилитическая лейкодерма локализуется на боковых поверхностях шеи, иногда на передней поверхности груди, в подмышечной области, на верхних конечностях.
• Сифилитическое алопеция - (облысение) характеризуется участками выпадения волос очень малых размеров (от булавочной головки до однокопеечной монеты) среди волос, имеющих обычную густоту, - волосы на голове напоминают мех, изъеденный молью.
• Сифилитическая ангина- розеолезные пятна на слизистой оболочке рта, зева, мягкого неба диагностируются как специфическая эритематозная ангина. Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, гладкую поверхность и четкие очертания. Субъективные ощущения часто отсутствуют, но иногда может ощущаться неловкость при глотании. Сифилиды на слизистых оболочках при вторичном сифилисе, особенно в период рецидива, могут быть единственным клиническим проявлением болезни и имеют важное эпидемиологическое значение, т. к. содержат большое количество бледных трепонем.

Третичный сифилис

Стадия сифилиса, наступающая через годы, иногда десятки лет после заражения, при отсутствии полноценного лечения, характеризующаяся появлением на коже и слизистых бугорков и гумм, поражением внутренних органов

Сифилис и беременность

Инфицирование плода может произойти как в случае заболевания матери до зачатия, так и позднее, на разных стадиях развития плода. Бледные трепонемы проникают в организм плода через пупочную вену или по лимфатическим щелям пупочных сосудов. Несмотря на раннее проникновение бледных трепонем в организм плода, патологические изменения в его органах и тканях развиваются только на V-VI месяцах беременности. Поэтому активное противосифилитическое лечение в ранние сроки беременности может обеспечить рождение здорового потомства. Поскольку вторичный сифилис протекает с явлениями спирохетемии, наиболее велик риск рождения больного ребенка у беременных, болеющих вторичным сифилисом. Кроме того, передача сифилиса потомству происходит в основном в первые годы после заражения матери; позднее эта способность постепенно ослабевает. Исход беременности у больной сифилисом женщины бывает различным: она может закончиться поздним выкидышем, преждевременными родами, рождением больных детей с ранними или поздними проявлениями болезни или латентной инфекцией. Для женщин, болеющих сифилисом, характерен различный исход беременности на различных этапах течения процесса, так как степень инфицирования плода зависит от активности инфекции. Возможность заражения плода путем передачи возбудителя инфекции через сперматозоид от отца до сих пор не доказана

Лабораторная диагностика

Исследование в темном поле

Серологическое обследование

Нетрепонемные тесты, определяющие антитела к липоидным антигенам тканей хозяина или возбудителя (ОРС,VDRL и RPR - плазмореагиновый тест); реактивность в этих местах обычно указывает на повреждение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса.

Трепонемные тесты, в которых используются специфические антигены трепонем, обязательны для подтверждения диагноза (микрогемагглютинационный тест на AT к бледной трепонеме, РПГА и РИФ

Иммуноферментный анализ

Метод иммуноферментного анализа (ИФА, The enzymelinked immunosorbent Assay, Elisa) широко используется для диагностики сифилиса. Принцип реакции заключается в соединении сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антителом испытуемой сыворотки крови и выявления специфического комплекса антиген - антитело с помощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом.

Метод иммуноблоттинга

При проведении иммуноблоттинга трепонемы подвергаются электрофорезу с разделением белковых иммунодерминант на нитроцеллюлозе. Затем производится обработка разделенных точек исследуемой сыворотки и антителами к IgG либо IgM, меченными ферментами или радиоактивными веществами

lgM-серология

При изучении антителообразования в организме больных сифилисом установлено, что первыми после заражения вырабатываются специфические IgM, выявляемые уже на 2-й нед после заражения и достигающие максимальной концентрации в крови на 6-9 нед. Через 6 мес после окончания терапии у большинства больных в крови они не определяются, На 4-й нед после инфицирования организм начинает продуцировать в достаточной степени специфические IgG. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется через 1 -2 года после заражения. Заслуживает особого внимания то, что специфические IgM перестают вырабатываться при исчезновении из организма антигена, а секреция IgG продолжается клонами клеток памяти. Кроме того, крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по их наличию у ребенка судят об его инфицировании бледной трепонемой

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Метод заключается в многократном увеличении (амплификации) количества ДНК выявляемого микроорганизма.

Применение ПЦР может иметь большое значение при диагностике врожденного сифилиса (пассивный трансплацентарный перенос антител не влияет на результаты теста), нейросифилиса, первичного серонегативного сифилиса (в настоящее время единственным критерием является прямое микроскопическое обнаружение трепонем), а также у больных, у которых диагностика сифилиса с помощью обычных серологических реакций затруднена из-за ин-фицирования ВИЧ (Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е.)

Исследование спинномозговой жидкости

Лечение сифилиса

Существует много схем лечения. См. современные протоколы, а в принципе антибиотиками.

 Клинико-серологический контроль

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через три месяца после лечения.Больные первичным серонегативным сифилисом находятся под контролем также в течение 3 месяцев.Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (РМП), состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 обследования.Больным поздними формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остается положительным, предусмотрен обязательный 3-летний срок клинико-серологического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально

Контроль излеченности

В качестве критериев излеченности следует учитывать:

полноценность проведенного лечения и его соответствие инструкциям;

данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях - состояние внутренних органов и нервной системы);

результаты лабораторного (серологического, при показаниях - ликворологического) исследования

Половые партнеры

Превентивному(предупреждающему) лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2-х месяцев

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование